Mod. 01.02.03-CA
Istanza per accesso/recinzione/ponteggio/occupazione di natura temporanea o da cantiere 
In CENTRO ABITATO*

Marca
da
Bollo
€ 14.62

Al Comune di____________________
_______________________________
________________________________
Via_________________________________________
____________-__________________
______________, li____________
*****

Oggetto: domanda di provvedimento amministrativo per accesso/recinzione/ponteggio/occupazione di natura temporaneo da cantiere;
*****

Il sottoscritto ________________________________________________________________, nato a ______________________________________(____), il_______________________________, e residente in_______________________(___) in via_______________________________________, n._____, codice fiscale___________________________, tel._____________________Fax____________________,
in qualità di (barrare la casella interessata)**:

proprietario; 
intestatario (se trattasi di richiesta di rilascio di provvedimento di natura privata);
altro _____________________________________________________________________________;

Oppure se trattasi di persona giuridica:
titolare/legale rappresentante/amministratore unico/procuratore (da specificare) della dittà/società (se trattasi di richiesta di rilascio di provvedimento per fini di natura commerciale) qui di seguito indicata:

(Ragione sociale della ditta o società):	
Con sede legale in:	
Via/Piazza e n. civico:	
Telefono:	
Fax:	
Partita Iva:	
Iscritta alla C.C.I.A. di:	
Numero REA:	

del terreno/fabbricato sito nel Comune di _____________________________, catastalmente identificato al foglio n. ______, mappale/i n. ______________, ubicato al lato __________della S.P. n._________denominata________________________________________________________________,alla progressiva km. _______________________________________,

C H I E D E

 il rilascio del provvedimento per eseguire l’intervento qui di seguito riportato:  
-	 accesso temporaneo da cantiere; 
-	 recinzione temporanea da cantiere; 
-	 ponteggio temporaneo da cantiere; 
-	 ponteggio temporaneo da cantiere; 
-	 dehors; 
-	Occupazione con impianto
-	 altro tipo di occupazione provvisoria (specificare): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sul lato  DX -  SX della:
-	SP n. _________________________________________ di ________________________________;
-	al Km. _________________________________nel Comune di _____________________________;
oppure
-	dalla progressiva km.___________________alla progressiva km._____________________;
-	dalla progressiva km.___________________alla progressiva km._____________________;
nel Comune di_______________________________________________; 

La richiesta di rilascio è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine il richiedente:
-	dichiara di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel disciplinare e/o nel provvedimento richiesto nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia;
-	dispone che tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza vengano effettuate attraverso posta elettronica all’indirizzo:________________________________________________________________
e/o a mezzo fax al n.:_______________________________.

Allega:

-	copia documento identità, in corso di validità, non autenticata, del sottoscrittore dell’istanza;
-	n. 2 copie dei disegni tecnici, con descrizione particolareggiata delle opere che si intendono eseguire, firmati da un professionista iscritto all’albo/ordine professionale di riferimento o tecnico comunale abilitato: 
-	n. 2 copie planimetria in scala 1:10.000 scaricata dal sito istituzionale della Provincia di Olbia-Tempio, Sezione “Ufficio Concessioni e Autorizzazioni”, disponibile in formato Pdf e Dwg, evidenziando la zona del punto di intervento; oppure n. 3 copie planimetria di inquadramento territoriale in formato A4 in scala compresa tra 1:5.000 e 1:10.000 con indicazione del punto di intervento; 
-	n. 2 copie planimetria catastale con indicazione del lotto e in modo schematico delle opere in progetto; 
-	n. 2 copie planimetria in scala adeguata da 1:50 a 1:200 con la rappresentazione debitamente quotata dello stato di fatto e delle opere in progetto individuando in colore rosso le opere da eseguire e in giallo le opere da demolire con le relative progressive chilometriche; SOLO PER GLI ACCESSI: specificare sempre l'uso cui l'accesso è destinato (civile, agricolo, industriale, commerciale, ecc.); 
-	n. 2 copie sezione trasversale della strada in scala non superiore a 1:100 in corrispondenza delle opere; 
-	documentazione fotografica (eventuale);
-	attestazione del versamento di € 77,00 per oneri di istruttoria e sopralluogo, effettuato sul C/C Banco di Sardegna, IBAN: IT05G0101584980000000012530, Coord. postali: n° 000049834518 – ABI: 07601- CAB: 17200. intestato a: 
Amministrazione Provinciale OLBIA – TEMPIO
Via A. Nanni 17/19 – 07026 Olbia,:
(precisando la causale del versamento)
  eventuale nulla osta del proprietario dell’area privata - o assenso scritto da terzi qualora la concessione/autorizzazione o nulla osta abbia attinenza anche con altre proprietà - su cui si effettua l’intervento con indicazione del nominativo, dei dati anagrafici e di residenza, specificando il foglio di mappa e il numero di particella catastale del fondo;

  pareri preventivi (ove siano occorrenti) rilasciati precedentemente da altri servizi della Provincia di Olbia-Tempio o da altri enti.

Spazio da compilare solo se l’istanza è presentata tramite tecnico incaricato:
Il tecnico incaricato è il Sig.____________________________________________iscritto all’Albo/Ordine de_______________________, della Provincia di___________________________al n._______, domiciliato a______________________________in Via__________________________________________n.________, Tel._____________________Fax_______________________.

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.

Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Luogo e data 

____________________li___________________				Firma (***)

___________________________________

NOTE:
* La domanda per l’ottenimento del provvedimento autorizzatorio o concessorio su tratti di strade Provinciali ricomprese all’interno della delimitazione del centro abitato, come definito dall’art. 4 del Codice della Strada approvato con D.Lgs. 30 Aprile 1992, n. 285 e ss. mm. e ii., completa di atti amministrativi e corredata di allegati tecnici, nonchè di attestazione di versamento degli oneri di procedura  pagati alla Provincia, si presenta al Comune nel cui territorio ricade la tratta di strada provinciale interessata.
La procedura di presentazione e di rilascio del provvedimento autorizzatorio o concessorio varia in dipendenza delle seguenti fattispecie:
a.	nel caso in cui il centro abitato è inferiore o pari a 10.000 abitanti, nonché pur essendo superiore a 10.000 abitanti la strada provinciale che lo attraversa  non sia stata ancora dismessa dalla Provincia al Comune, il Comune, prima del rilascio del provvedimento di sua competenza, chiede il relativo nulla-osta alla Provincia di Olbia-Tempio – Settore Servizi Tecnici – Servizio Viabilità – Ufficio Concessioni e Autorizzazioni, inviando una copie della domanda ricevuta, completa di atti amministrativi e allegati tecnici, nonchè di attestazione di versamento degli oneri di istruttoria e sopralluogo pagati alla Provincia. Quest’ultima, se dovuto, rilascerà nulla-osta entro i 60 gg. successivi al ricevimento dell’intera documentazione.

b.	nel caso in cui il centro abitato è superiore a 10.000 abitanti e il tratto di strada provinciale che lo attraversa  sia stato dismesso dalla Provincia al Comune, il Comune, provvederà direttamente al rilascio del provvedimento richiesto.

La copia della domanda - che si presenta al Comune - deve essere inoltrata in bollo ai sensi del D.P.R. 26/4/86 n. 131 e s.m.i. (attualmente é richiesta la marca da bollo da Euro 14,62); le eventuali esenzioni all'imposta di bollo devono essere specificamente indicate riportando l'esatto riferimento normativo. 
La domanda deve contenere le generalità  complete del  richiedente l’atto, il codice fiscale o la partita I.V.A., la denominazione dell’opera, l'ubicazione (tramite l’individuazione delle progressive chilometriche) e la superficie esatta del tratto di area che si intende occupare e/o modificare corredata  di  idonea  cartografia,  i  dati  catastali del o dei terreni interessati, il motivo della richiesta, la durata della concessione o autorizzazione nei limiti stabiliti dal Regolamento. 
La domanda può anche essere cumulativa per tipologie d’intervento analoghe purchè riferita alla medesima località. 
E’ fatto salvo il pagamento delle spese istruttorie per ogni singola opera.
** barrare la casella interessata apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci la domanda non potrà essere accettata e sarà restituita al mittente.

*** Ai sensi dell’art. 38, del D.p.r. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto a ricevere l’istanza ovvero – se inviata via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta  - la stessa dovrà essere sottoscritta e inviata unitamente a copia, non autenticata, di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.
Spazio riservato al COMUNE per le eventuali comunicazioni con la Provincia di Olbia-Tempio:
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Il Funzionario Comunale Incaricato

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